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sábado, 24 de junho de 2017

Músculos da parede torácica



Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur 

Alguns músculos que revestem a caixa torácica ou que nela se inserem servem primariamente a outras regiões. Os músculos toracoapendiculares estendem-se da caixa torácica (esqueleto axial) até os ossos do membro superior (esqueleto apendicular). Do mesmo modo, alguns músculos da parede anterolateral do abdome, do dorso e do pescoço inserem-se na caixa torácica (Figura 1.11). Os músculos toracoapendiculares atuam principalmente nos membros superiores. Mas alguns deles, inclusive os músculos peitoral maior e peitoral menor e a parte inferior do músculo serrátil anterior, também atuam como músculos acessórios da respiração, ajudando a elevar as costelas para expandir a cavidade torácica quando a inspiração é profunda e forçada (p. ex., após uma corrida de 100 m). Os músculos escalenos do pescoço, que descem das vértebras do pescoço até as costelas I e II, atuam principalmente na coluna vertebral. No entanto, também atuam como músculos respiratórios acessórios, fixando essas costelas e tornando os músculos que unem as costelas abaixo mais efetivos na elevação das costelas inferiores durante a inspiração forçada.
Os verdadeiros músculos da parede torácica são serrátil posterior, levantadores das costelas, subcostais e transverso do tórax. São mostrados na Figura 1.12A e B.O músculo serrátil posterior é descrito tradicionalmente como músculo inspiratório, mas essa função não é apoiada pela eletromiografia nem por outros dados. Considerando-se as fixações e a disposição do músculo serrátil posterior superior, acreditava-se que ele elevasse as quatro costelas superiores, aumentando, assim, o diâmetro AP do tórax e elevando o esterno. Considerando-se as fixações e a disposição do músculo serrátil posterior inferior, acreditava-se que ele deprimisse as costelas inferiores, impedindo que fossem puxadas superiormente pelo diafragma. Entretanto, estudos recentes (Vilensky et al., 2001) sugerem que a função principal desses músculos, que transpõem as aberturas superior e inferior do tórax, bem como as transições da coluna vertebral torácica, relativamente inflexível, para os segmentos cervical e lombar da coluna, muito mais flexíveis, pode não ser motora, mas sim proprioceptiva. Esses músculos, sobretudo o serrátil posterior superior, foram apontados como causa de dor crônica nas síndromes de dor miofascial. Os músculos levantadores das costelas são 12 músculos em forma de leque que elevam as costelas, mas sua eventual função na inspiração normal é incerta. Podem ter um papel no movimento vertebral e/ou na propriocepção.
Os músculos intercostais ocupam os espaços intercostais (Figuras 1.11 a 1.14). A camada superficial é formada pelos músculos intercostais externos e a camada interna, pelos intercostais internos. As fibras mais profundas desses últimos, situadas internamente aos vasos intercostais, são designadas de forma um pouco artificial como um músculo separado, os intercostais íntimos. 
Os músculos intercostais externos (11 pares) ocupam os espaços intercostais desde os tubérculos das costelas posteriormente até as junções costocondrais anteriormente (Figuras 1.11 a 1.13 e 1.15). Na parte anterior, as fibras musculares são substituídas pelas membranas intercostais externas (Figura 1.15A). Esses músculos seguem inferoanteriormente da costela acima até a costela abaixo. Cada músculo tem fixação superior à margem inferior da costela acima e inferior à margem superior da costela abaixo (Figura 1.15C). Esses músculos têm continuidade inferior com os músculos oblíquos externos na parede anterolateral do abdome. Os músculos intercostais externos são mais ativos durante a inspiração.

Figura 1.11 Músculos toracoapendiculares, do pescoço e anterolaterais do abdome na parede torácica. O músculo peitoral maior foi retirado do lado esquerdo para expor os músculos peitoral menor, subclávio e intercostal externo. Quando são retirados os músculos do membro superior, é possível ver o formato de cúpula, com estreitamento superior, da caixa torácica.

• Os músculos intercostais internos (11 pares) seguem profundamente e perpendiculares aos intercostais externos (Figuras 1.12B, 1.14 e 1.15C). As fibras seguem em direção inferoposterior desde os assoalhos dos sulcos costais até as margens superiores das costelas inferiores a eles. Os músculos intercostais internos fixam-se aos corpos das costelas e a suas cartilagens costais, desde o esterno anteriormente até os ângulos das costelas posteriormente (Figura 1.16). Na parte posterior entre as costelas, medial aos ângulos, os músculos intercostais internos são substituídos pelas membranas intercostais internas (Figura 1.15A). Os músculos intercostais internos inferiores são contínuos com os músculos oblíquos internos na parede anterolateral do abdome. Os músculos intercostais internos — mais fracos do que os intercostais externos — são mais ativos durante a expiração — sobretudo suas partes interósseas (versus intercondrais) .

• Os músculos intercostais íntimos são semelhantes aos intercostais internos e são, na realidade, suas partes mais profundas. Os músculos intercostais íntimos são separados dos intercostais internos pelos nervos e vasos intercostais (Figuras 1.15A e B e 1.16). Esses músculos passam entre as faces internas de costelas adjacentes e ocupam as partes mais laterais dos espaços intercostais. É provável (mas indeterminado) que suas ações sejam iguais às dos músculos intercostais internos.

Os músculos subcostais têm tamanho e formato variáveis; geralmente são bem desenvolvidos apenas na parede inferior do tórax. Essas finas faixas de músculo estendem-se da face interna do ângulo de uma costela até a face interna da segunda ou terceira costela inferior a ela. Cruzando um ou dois espaços intercostais, os músculos subcostais seguem na mesma direção que os intercostais internos e se unem a eles (Figura 1.15B).

Os músculos transversos do tórax têm quatro ou cinco alças que se irradiam em sentido superolateral a partir da face posterior da parte inferior do esterno (Figuras 1.13 a 1.15A). A parte inferior dos músculos transversos do tórax é contínua com os músculos transversos do abdome na parede anterolateral do corpo. Esses músculos parecem ter uma função expiratória fraca e também fornecem informações proprioceptivas.

Embora os músculos intercostais externos e internos sejam ativos durante a inspiração e a expiração, respectivamente, a maior parte da sua atividade é isométrica (aumenta o tônus sem causar movimento); o papel desses músculos na movimentação das costelas parece estar relacionado principalmente à respiração forçada. O diafragma é o principal músculo da inspiração. A expiração é passiva, exceto quando a pessoa expira contra resistência (p. ex., ao encher um balão) ou tenta expelir o ar mais rápido do que o habitual (p. ex., ao tossir, espirrar, assoar o nariz ou gritar). A retração elástica dos pulmões e a descompressão das vísceras abdominais expelem o ar previamente inalado. O principal papel dos músculos intercostais na respiração é dar sustentação ao espaço intercostal (aumentar seu tônus ou sua rigidez), resistindo ao movimento paradoxal, sobretudo durante a inspiração, quando as pressões torácicas internas são mínimas (mais negativas). Isso é mais visível após traumatismo raquimedular alto, quando há paralisia flácida inicial de todo o tronco, mas o diafragma permanece ativo. Nessas circunstâncias, a capacidade vital é muito comprometida pela incursão paradoxal da parede torácica durante a inspiração. Algumas semanas depois, a paralisia torna-se espástica; a parede torácica enrijece e a capacidade vital aumenta (Standring, 2008).


Figura 1.12 Músculos da parede torácica.



A ação mecânica dos músculos intercostais no movimento das costelas, sobretudo durante a respiração forçada, pode ser observada por meio de um modelo simples (Figura 1.15C). Duas alavancas curvas, que representam as costelas que delimitam um espaço intercostal, articulam-se posteriormente com a coluna vertebral fixa e anteriormente com o esterno móvel. As costelas (e o espaço intercostal interposto) descem enquanto deslocam-se em direção anterior, atingindo seu ponto baixo aproximadamente na junção costocondral, e depois ascendem até o esterno. Os músculos cujas fibras mais se aproximam da inclinação das costelas em sua fixação (intercostal externo e a parte intercondral do intercostal interno) giram as costelas superiormente em seus eixos posteriores, elevando as costelas e o esterno. Os músculos cujas fibras são quase perpendiculares às costelas em sua fixação (parte interóssea dos músculos intercostais internos) giram as costelas inferiormente em seus eixos posteriores, abaixando as costelas e o esterno (Slaby et al., 1994)




Figura 1.13 Dissecção da face anterior da parede anterior do tórax. Os músculos intercostais externos são substituídos por membranas entre as cartilagens costais. As seões em forma de H através do pericôndrio das 3a  e 4a  cartilagens costais são usadas para retirar fragmentos de cartilagem, como foi realizado com a 4a cartilagem costal. Não é raro que a costela VIII se fixe ao esterno, como nessa amostra. Os vasos torácicos internos e os linfonodos paraesternais (verdes) situam-se dentro da caixa torácica, lateralmente ao esterno.




Figura 1.14 Face posterior da parede anterior do tórax. As artérias torácicas internas originam-se das artérias subclávias e têm pares de veias acompanhantes inferiormente. Superiormente à 2a  cartilagem costal, há apenas uma veia torácica interna de cada lado, que drena para a veia braquiocefálica. A continuidade do músculo transverso do toráx com o músculo transverso do abdome é visível quando o diafragma é removido, como foi feito no lado direito.





Figura 1.15 Conteúdo de um espo intercostal. A. Este corte transversal mostra nervos (lado direito) e artérias (lado esquerdo) em relação aos músculos intercostais. B. É mostrada a parte posterior de um espaço intercostal. Retirou-se cápsula articular (ligamento  radiado) de uma articulação  costovertebral. Os músculos  intercostais  íntimos passam sobre um espaço intercostal;  os  músculos  subcostais  passam  sobre  dois.  O  recurso  mnemônico  para  lembrar  a  ordem  das  estruturas neurovasculares  no espaço  intercostal, em sentido  superoinferior,  é VAN veia, artéria  e nervo. Os ramos  comunicantes estendem-se  entre os nervos intercostais e o tronco simtico. C. É mostrado um modelo simples da ação dos músculos intercostais. A contração das fibras musculares mais paralelas à inclinação das costelas em um determinado ponto (fibras A e C) eleva as costelas e o esterno; a contração das fibras musculares aproximadamente perpendiculares à inclinação das costelas (fibras B) abaixa as costelas.




Figura 1.16 Dissecção superficial da região peitoral masculina. O músculo platisma foi seccionado no lado direito e rebatido no lado esquerdo, juntamente com os nervos supraclaviculares subjacentes. O músculo peitoral maior direito é coberto pela delgada fáscia peitoral. A fáscia foi removida no lado esquerdo. São mostrados os ramos cutâneos dos nervos intercostais que suprem a mama.


O diafragma (torácico) é uma parede comum (na verdade assoalho/teto) que separa o tórax e o abdome. Embora tenha funções relacionadas aos dois compartimentos do tronco, sua função mais importante (vital) é servir como principal músculo da inspiração. O diafragma é descrito em detalhes no Capítulo 2, pois as fixações de seus pilares ocorrem no nível abdominal (i. e., às vértebras lombares) e é possível observar melhor todas as fixações na face inferior (abdominal).

Fáscia da parede torácica


Cada parte da fáscia localizada profundamente recebe o nome do músculo que reveste ou da(s) estrutura(s) à(s) qual(is) está fixada. Consequentemente, uma grande parte da fáscia muscular sobreposta à parede anterior do tórax é chamada de fáscia peitoral por sua associação com os músculos peitorais maiores (Figura 1.16). Por sua vez, grande parte da fáscia peitoral constitui uma porção importante do leito da mama (estruturas que estão sob a face posterior da mama). Profundamente ao músculo peitoral maior e sua fáscia há outra camada de fáscia muscular suspensa pela clavícula e que reveste o músculo peitoral menor, a fáscia clavipeitoral.

A caixa torácica é revestida internamente pela fáscia endotorácica. Essa delgada camada fibroareolar fixa a porção adjacente do revestimento das cavidades pulmonares (pleura parietal costal) à parede torácica. Torna-se mais fibrosa sobre os ápices dos pulmões (membrana suprapleural).

Nervos da parede torácica


Os 12 pares de nervos espinais torácicos suprem a parede torácica. Assim que deixam os forames intervertebrais nos quais são formados, os nervos espinais torácicos mistos dividem-se em ramos primários anterior e posterior (Figuras 1.15A e 1.17). Os ramos anteriores dos nervos T1–T11 formam os nervos intercostais que seguem ao longo dos espaços intercostais. O ramo anterior do nervo T12, que segue inferiormente à costela XII, é o nervo subcostal. Os ramos posteriores dos nervos espinais torácicos seguem em sentido posterior, imediatamente laterais aos processos articulares das vértebras, para suprir as articulações, os músculos profundos e a pele do dorso na região torácica.

Figura 1.17 Dissecção da face posterior da parede torácica. A maioria dos músculos profundos do dorso foi removida para expor os músculos levantadores das costelas. Nos 8o  e 10o  espaços intercostais, foram retiradas partes variadas do músculo intercostal externo para expor a membrana intercostal interna subjacente, que é contínua com o músculo intercostal interno. No 9o espaço intercostal, o músculo levantador da costela foi retirado para expor vasos e nervo intercostais.



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